ESTEATOSE HEPÁTICA

A esteatose vem se tornando uma doença do fígado cada vez mais conhecida da população em geral. Esse fato se deve à maior disponibilidade para realização de ultrassonografias de abdomen, exame de imagem que pode mostrar a esteatose e tem sido realizado com frequência em avaliações clínicas de rotina; e a crescente prevalência da obesidade em todo o mundo, que é uma das suas principais causas.

A esteatose hepática acomete cerca de 30% da população mundial e é classificada em dois grandes grupos: causada pelo consumo excessivo e crônico de bebidas alcoólicas; causada por outros fatores de risco e denominada Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA). Recentemente uma nova nomenclatura tem sido dada à doença: doença hepática  gordurosa associada ao metabolismo (MAFLD).

Esteatose caracteriza-se pelo acúmulo excessivo de gordura nas células do fígado denominadas hepatócitos. Ela pode permanecer estável por muitos anos e até regredir, se suas causas forem controladas. Se não o forem, a doença pode evoluir para a esteatohepatite. Nessa fase a esteatose se associa à inflamação e morte celular, fibrose (cicatrização) e tem maior potencial de progressão, ao longo dos anos, para cirrose e para o carcinoma hepatocelular (CHC) ou câncer de fígado.

Na maior parte dos casos, a esteatose não tem sintomas. Fadiga e algum desconforto inespecífico ou dor leve na parte superior direita do abdome são eventualmente relatados.

Em pessoas que ingerem regularmente quantidades significativas de álcool (não importando se as bebidas são fermentadas ou destiladas), o fígado gorduroso pode se desenvolver.

Na ausência de consumo importante de bebidas alcoólicas, os seguintes fatores estão muitas vezes presentes:

• Obesidade e sobrepeso com obesidade central
• Triglicerídeos elevados
• Glicemia acima do normal ou Diabetes
• Vírus da Hepatite C
• Medicamentos: amiodarona, corticosteroídes, estrógenos, tamoxifeno
• Toxinas ambientais: produtos químicos
• Esteróides anabolizantes
• Cirurgias abdominais: bypass jejuno-ileal, derivações bilio-digestivas

• Esteatose também ocorre em pessoas magras, podendo estar associada à alta ingesta de alimentos ricos em frutose e colesterol, bebidas alcóolicas, alguns medicamentos, perda rápida de peso (cirurgia bariátrica), desnutrição, nutrição parenteral total, doença celíaca, doença de Wilson, hemocromatose, ovários policísticos ou hipopituitarismo.

A esteatose é inicialmente identificada porque o paciente realizou uma ultrassonografia de abdômen como parte de seus exames clínicos de rotina ou periódicos. O diagnóstico da esteatose pode ser incidental, isto é, o exame não foi com o objetivo de identificar a esteatose; ou pode ter sido realizado em decorrencia de exames laboratoriais do fígado alterados ou como screening em pessoas com doenças associadas à esteatose.

Para o diagnóstico da DHGNA (esteatose ou esteatohepatite) é importante que os pacientes sejam avaliados através de uma consulta médica por um clínico ou hepatologista (especialista em doenças do fígado). Esse médicos, através de uma história clínica cuidadosa e identificarão os fatores de risco primários, secundários e doenças associadas. O exame físico deve ser completo e avaliar os níveis da pressão arterial, peso e altura para determinação do índice de massa corpórea (IMC), a medida da circunferência abdominal, dentre outros. Quanto maior a gordura no abdômen maior deve ser o depósito de gordura no fígado ou esteatose hepática.

Depois da avaliação clínica, os exames complementares colaboram com o diagnóstico e avaliação da DHGNA.
Exames de sangue irão ajudar o médico na avaliação do paciente, para cálculo dos escores indiretos para avaliação da fibrose e no diagnóstico diferencial com outras doenças. Pode ser necessário realizar a elastografia hepática, um exame não invasivo que estima a intensidade da esteatose e avalia a presença e o grau de fibrose no fígado. 

Quando os marcadores indiretos de fibrose como APRI/FIB 4 e elastografia hepática sugerem fibrose indeterminada ou avançada, é necessário fazer a biópsia do fígado para avaliar o grau de fibrose e avaliar se tem esteatohepatite, o que gera necessidade de tratamento medicamentoso. A biópsia Hepática é a única forma de diferenciar com confiança a esteatose simples da esteato-hepatite. Também pode ser necessário biópsia se houver dúvida diagnóstica de outras doenças concomitantes pela presença de marcadores de outras doenças como hemocromatose ou doenças autoimunes ou lesão medicamentosa.

Infelizmente, ainda não está disponível um tratamento medicamentoso padrão eficaz para a esteatose hepática. O que melhor funciona é o controle dos fatores de risco que contribuem para o problema: perda de peso gradual, controle dos níveis de colesterol, triglicérides e glicemia, atividade física regular, hábitos saudáveis de vida e alimentação adequada. 

Diversos estudos tem demonstrado a importância da dieta e perda de peso nos pacientes com esteatohepatite não alcóolica.  Quanto maior a perda de peso, maiores as taxas não só de melhora da esteatose mas também de regressão da fibrose e resolucão da esteatohepatite (NASH). A redução da ingesta calórica e de alimentos ricos em frutose associada à dieta Mediterranea e atividade física frequente são fundamentais nesta etapa do tratamento, além da abstinencia alcóolica.
 

Em casos de esteatohepatite, o hepatologista pode utilizar algumas medicações no intuito de reduzir a inflamação e fibrose, porém seus resultados ainda não são os ideais. Por isso, dieta e atividade física são fndamentais.

Atenção também deve ser dada ao diagnóstico de alterações cardiovasculares, causa importante de mortalidade nos pacientes com DHGNA.

O prognóstico da doença pode ser bom, mas depende da fase em que a doença for diagnosticada e principalmente da aderência dos pacientes às condutas clínicas e tratamentos recomendados.